CERERE DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE CAZIER FISCAL

________________________________________________________________________________

Subsemnatul/subscrisa având: Cod de înregistrare fiscală: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             Nume şi prenume/denumire: ........................

Cu Domiciliul/Reşedinţa/Sediul în România

Judeţ: ....................... Localitate: ..................... Sector: .......

Strada: ...................... Număr: ..... Bloc: .... Scara: ....... Ap. ......

Telefon: ............................. Fax: ....................................

________________________________________________________________________________

    prin                                   Se bifează cu X căsuţa

                                           care corespunde situaţiei

                                                           _

Cod numeric personal/Număr de              în calitate de |_| titular

identificare fiscală: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                                           _  împuternicit/

Nume şi prenume: ........................                 |_| reprezentant legal

posesor al actului de identitate ______ seria ___ nr. ____ eliberat de _________

Împuternicire nr. _____________ din data __/__/____

________________________________________________________________________________

Solicit eliberarea unui certificat de cazier fiscal pentru a-mi

servi la ___________________________

Nume, prenume ______________________    Funcţia ________________________________

Data __/__/____                         Semnătura şi ştampila __________________

________________________________________________________________________________

    Direcţia Generală a Finanţelor Publice     Data prezentării pentru ridicarea

    Judeţul/Municipiul ___________________     certificatului de cazier fiscal:

    Înregistrat la unitatea fiscală, cu        Data __/__/____

Nr. ___________ Data __/__/____

________________________________________________________________________________

    Se detaşează şi se înmânează persoanei care depune cererea

    Direcţia Generală a Finanţelor Publice     Data prezentării pentru ridicarea

    Judeţul/Municipiul ___________________     certificatului de cazier fiscal:

    Înregistrat la unitatea fiscală, cu        Data __/__/____

Nr. ___________ Data __/__/____

      _______________

    /                 \

   |      ROMÂNIA      |

    \_________________/

 _                     _                             _

|_| Persoană fizică   |_| Română cu domiciliu       |_| Străină - română fără

                          în România                    domiciliu în România

_____________________________________________________________________________

 _                                          _                _

|_| Persoană juridică                      |_| Română       |_| Străină

_____________________________________________________________________________

 _                                          _                _

|_| Asociaţie fără personalitate juridică  |_| Străină      |_| Română

_____________________________________________________________________________