PARTEA I
FORMULARISTICA NECESARĂ PROGRAMULUI DE ASISTENŢĂ

ANEXA nr. 2

                                                                                                                     Tip situaţie financiară _______|_|_|
Judeţul ______________________|_|_|                                                      Forma de proprietate ________|_|_|
Entitate ___________________________                                                 Activitatea preponderentă
Adresa: localitatea _______________                                                        (denumire clasă CAEN) ________
sectorul ___, str. _______ nr. ____,
bl. _____ sc. _____, ap. ___________                                                       Cod clasa CAEN ___        _|_|_|_|_|
Telefon ___________, fax ___________                                                   Cod unic de înregistrare
Număr din registrul comerţului _____  ______                                                             ____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

BILANŢ
la data de 31 decembrie 2010
Cod 10                                                                                                                           - lei -

Denumire indicator	Nr.
rând	Sold la
01.01.2010	Sold la
31.12.2010	
A	B	1	2	
A. ACTIVE IMOBILIZATE                                               	X			
I. IMOBILIZĂRI NECORPORALE                                          	X			
1. Cheltuieli de constituire (ct. 201-2801)                         	01			
2. Cheltuieli de dezvoltare (ct. 203-2803-2903)                     	02			
3. Concesiuni, brevete, licenţe, mărci comerciale, drepturi şi active similare dacă acestea au fost achiziţionate cu titlu oneros (ct. 205+208-2805-2808-2905-2908)                                                         	03			
4. Fondul comercial (ct.2071-2807-2907)	04			
5. Avansuri şi imobilizări necorporale în curs de execuţie (ct. 233+234-2933)                                                            	05			
TOTAL: (rd. 01 la 05)                                               	06			
II. IMOBILIZĂRI CORPORALE                                           	X			
1. Terenuri şi construcţii (ct. 211+212-2811-2812-2911-2912)        	07			
2. Instalaţii tehnice şi maşini (ct. 213-2813-2913)                 	08			
3. Alte instalaţii, utilaje şi mobilier (ct. 214-2814-2914)         	09			
4. Avansuri şi imobilizări corporale în curs (ct. 231+232-2931)     	10			
TOTAL: (rd. 07 la 10)                                               	11			
III. IMOBILIZĂRI FINANCIARE                                         	X			
1. Acţiuni deţinute la entităţi afiliate (ct. 261-2961)             	12			
2. Împrumuturi acordate entităţilor afiliate (ct. 2671+2672-2965)   	13			
3. Interese de participare (ct. 263-2963)                           	14			
4. Împrumuturi acordate entităţilor de care entitatea este legată în virtutea intereselor de participare (ct. 2675+2676-2967)                       	15			
5. Investiţii deţinute ca imobilizări  (ct.265-2964)                                  	16			
6. Alte împrumuturi (ct. 2673*+2674*+2678*+2679*-2966*-2969*)                 	17			
TOTAL: (rd. 12 la 17)                                               	18			
ACTIVE IMOBILIZATE - TOTAL (rd. 06 + 11 + 18)                       	19			
B. ACTIVE CIRCULANTE                                                	X			
I. STOCURI                                                          	X			
1. Materiale consumabile (ct. 302+303-392)            	20			
2. Avansuri pentru cumpărări de stocuri (ct. 4091)                  	21			
TOTAL: (rd. 20 la 21)                                               	22			
II. CREANŢE (Sumele care urmează sa fie încasate după o perioadă mai mare de un an trebuie prezentate separat pentru fiecare element.)   				
1. Creanţe comerciale* (ct. 2673*+2674*+2678*+2679*-2966*-2969*+4092+411+413+418-491)                                                   	23			
2. Sume de încasat de la entităţile afiliate (ct. 4511**+4518**-4951*)   	24			
3. Sume de încasat de la entităţile de care societatea este legată în virtutea intereselor de participare  (ct. 453-4952)	25			
4.  Alte creanţe (ct.425+4282+431**+437**+4382+441**+4424+4428**+444**+445++446**+447**+4482+4582+461+473**-496+5187)                                   	26			
5. Creanţe privind capitalul subscris şi nevărsat (ct. 456-4953)    	27			
TOTAL: (rd. 23 la 27)                                               	28			
III. INVESTIŢII FINANCIARE PE TERMEN SCURT                          				
1. Acţiuni deţinute la entităţile afiliate (ct. 501-591)            	29			
2. Alte investiţii financiare pe termen scurt (ct. 505+506+508+5113+5114-595-596-598)                                                                	30			
TOTAL: (rd. 29 la 30)                                              	31			
IV. CASA ŞI CONTURI LA BĂNCI  (ct.5112+5121+5124+5125+5311+5314+5321+5322+
5323+5328+5411+5412+542)                                                                                              	32			
ACTIVE CIRCULANTE - TOTAL (rd. 22+28+31+32)                   	33			
C. CHELTUIELI ÎN AVANS (ct. 471)                                    	34			
D. DATORII CE TREBUIE PLĂTITE ÎNTR-O PERIOADĂ DE PÂNĂ LA UN AN              	X			
1. Împrumuturi din emisiunea de obligaţiuni, prezentându-se separat împrumuturile din emisiunea  de obligaţiuni  convertibile (ct. 1614+1615+1617+1618+1681-169)                                                           	35			
2. Sume datorate instituţiilor de credit (ct. 1621+1622+1624+1625+1627+1682+5191+5192+5198)                                             	36			
3. Avansuri încasate de la  clienţi (ct. 419)                 	37			
4. Datorii comerciale - furnizori (ct. 401+404+408)                             	38			
5. Efecte de comerţ de plătit (ct. 403+405)                         	39			
6. Sume datorate entităţilor afiliate (ct. 1661+1685+2691+4511***+4518***)	40			
7. Sume datorate entităţilor de care societatea este legată în virtutea intereselor de participare
(ct. 1663+1686+2692+453***)                                                  	41			
8. Alte datorii, inclusiv datorii fiscale şi datorii pentru  asigurările sociale
 (ct.1623+1626+167+1687+2693+421+423+424+426+
427+4281+431***+437***+4381+441***+4423+
4428***+444***+446***+447***+4481+4551
+4558+456***+457+4581+462+473***+509+5186+5193+5194+5195+5196+5197)                                                                          	42			
TOTAL: (rd. 35 la 42)                                               	43			
E. ACTIVE CIRCULANTE NETE, RESPECTIV DATORII CURENTE NETE (rd. 33 + 34 - 43 - 59.2)                                                          	44			
F. TOTAL ACTIVE MINUS DATORII CURENTE (rd. 19 + 44 – 59.1)                                                                              	45			
G. DATORII CE TREBUIE PLĂTITE ÎNTR-O PERIOADĂ MAI MARE DE UN AN     	X			
1.Împrumuturi din emisiunea de obligaţiuni, prezentându-se separat împrumuturile din emisiunea  de obligaţiuni  convertibile (ct. 1614+1615+1617+1618+1681-169)                                                           	46			
2. Sume datorate instituţiilor de credit 
(ct. 1621+ 1622+1624+1625+1627+1682 + 5191 + 5192 + 5198)                                             	47			
3. Avansuri încasate de la clienţi (ct. 419)                 	48			
4. Datorii comerciale - furnizori (ct. 401+404+408)                             	49			
5. Efecte de comerţ de plătit (ct. 403+405)                         	50			
6. Sume datorate entităţilor afiliate (ct. 1661+1685+2691+4511***+4518***)	51			
7.Sume datorate entităţilor de care societatea este legată în virtutea intereselor de participare (ct.1663+1686+2692+453***)                                                   	52			
8. Alte datorii, inclusiv datorii fiscale şi datorii pentru  asigurările sociale (ct.1623+1626+167+1687+2693+421+423+424+426+427
+4281+431***+437***+4381+441***+4423+
4428***+444***+446***+447***+4481+4551
+4558+456***+457+4581+462+473***+509+5186+5193+5194+5195+5196+5197)                        	53			
TOTAL: (rd. 46 la 53)                                         	54			
H. PROVIZIOANE                                                      				
1. Provizioane pentru pensii şi obligaţii similare (ct. 1515)     ****)	55			
2. Provizioane pentru impozite (t. 1516)                           	56			
3. Alte provizioane (ct.1511+1512+1514+1518)                  	57			
TOTAL PROVIZIOANE: (rd. 55 + 56 + 57)                               	58			
I. VENITURI ÎN AVANS (rd. 59.1 + 59.2) din care:                    	59			
1. Subvenţii pentru investiţii (ct. 131+132+133+134+138)                            	59.1			
2. Venituri înregistrate în avans (ct. 472)                         	59.2			
J. CAPITAL ŞI REZERVE                                               	X			
I. CAPITAL din care:                              	X			
1. Capital subscris vărsat  (ct. 1012)                              	60			
2. Capital subscris nevărsat (ct. 1011)                                	61			
TOTAL CAPITAL (rd.60+61)	62			
II. PRIME DE CAPITAL (ct. 104)                                      	63			
III. REZERVE DIN REEVALUARE (ct. 105)                               	X			
Sold C                                                             	64			
IV. REZERVE)                                     	X			
1. Rezerve legale (ct. 1061)                                        	65			
2. Rezerve statutare sau contractuale (ct. 1063)                    	66			
3. Rezerve reprezentând surplus realizat din rezerve de reevaluare  (ct. 1065)                                                          	67			
4. Alte rezerve (ct. 1068)                                         	68			
5. Alte rezerve specifice activităţii administratorilor fondurilor de pensii private (ct. 1069)	69			
TOTAL REZERVE (rd. 65 la 69)	70			
6. Acţiuni proprii (ct. 109)                                        	71			
7. Câstiguri legate de instrumentele de capitaluri proprii (ct. 141)	72			
8. Pierderi legate de instrumentele de capitaluri proprii (ct. 149)  	73			
V. PROFITUL SAU PIERDEREA REPORTATĂ 
(ct. 117)                                    	X			
Sold C	74			
Sold D                                                              	75			
VI. PROFITUL SAU PIERDEREA EXERCIŢIULUI FINANCIAR   (ct. 121)                     	X			
Sold C                                                              	76			
Sold D                                                              	77			
Repartizarea profitului (ct. 129)                                   	78			
VII. TOTAL CAPITALURI PROPRII (rd. 62 + 63 + 64 + 70 – 71 + 72 – 73 + 74 - 75 + 76-77-78)                                                         	79			
ADMINISTRATOR,                                                ÎNTOCMIT,
   Numele şi prenumele ____________                       Numele şi prenumele ____________ 
                                                                                     Calitatea ____________________
   Semnătura ______________________                    Semnătura ______________________                    
                                                                            
   Ştampila entităţii                                                        Nr. de înregistrare în organismul profesional	
*)  Conturi de repartizat după natura elementelor respective;  **) Solduri debitoare ale conturilor respective; ***)   Solduri creditoare ale conturilor respective     ****) Rândul 55 se completează cu valoarea provizioanelor tehnice constituite de administratorii de fonduri private, conform legislaţiei aplicabilă pensiilor private.                                             	

	

 ANEXA nr. 3

                                                                                                                   Tip situaţie financiară _______|_|_|
Judeţul ______________________|_|_|                                                    Forma de proprietate ________|_|_|
Entitate ___________________________                                               Activitatea preponderentă
Adresa: localitatea _______________                                                      (denumire clasă CAEN) ________
sectorul ___, str. _______ nr. ____,
bl. _____ sc. _____, ap. ___________                                                      Cod clasa CAEN ___        _|_|_|_|_|
Telefon ___________, fax ___________                                                  Cod unic de înregistrare
Număr din registrul comerţului _____  ______                                                             ____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|                  

CONTUL DE PROFIT ŞI PIERDERE
la data de 31 decembrie 2010
Cod 20                                                                                                                     - lei -
DENUMIRE INDICATOR	Nr.
rând	Realizări aferente perioadei de raportare	
		Precedentă	Curentă	
A	B	1	2	
 VENITURI DIN EXPLOATARE 	x			
1. Cifra de afaceri netă (rd. 02 la 03)                             	01			
a) Venituri din activitatea de exploatare (ct. 704+705+706+708)           	02			
b) Venituri din subvenţii de exploatare aferente cifrei de afaceri nete (ct. 741)                                                      	03			
2. Venituri din producţia de imobilizări (ct. 721+722)                  	04			
3. Alte venituri din exploatare (ct.758)                      	05			
VENITURI DIN EXPLOATARE - TOTAL (rd. 01 + 04 + 05 )                                                                            	06			
CHELTUIELI DIN EXPLOATARE	x			
4. Cheltuieli cu materialele şi alte cheltuieli externe (rd. 08 la 10)                                                                	07			
a) Cheltuieli cu materialele consumabile (ct. 602)             	08			
b) Alte cheltuieli cu materialele (ct. 603+604)                          	09			
c) Alte cheltuieli externe (cu energia şi apă) (ct. 605-741)     	10			
5. Cheltuieli cu personalul (rd. 12+13)                             	11			
a) Salarii (ct. 641+642)                                       	12			
b) Cheltuieli cu asigurările şi protecţia socială (ct. 645)    	13			
6. Ajustări	x			
a) Ajustări de valoare privind imobilizările corporale şi necorporale (rd. 15 - 16)                                                           	14			
a.1) Cheltuieli (ct. 6811+6813)                                     	15			
a.2) Venituri (ct. 7813)                                       	16			
b) Ajustări de valoare privind activele circulante (rd. 18 - 19)             	17			
b.1) Cheltuieli (ct. 654+6814)                                      	18			
b.2) Venituri (ct. 754+7814)                                        	19			
7. Alte cheltuieli de exploatare (rd. 21 la 23)                     	20			
a) Cheltuieli privind prestaţiile externe(ct. 611+612+613 +614+621+622+623+624+625+626+627+628)                                     	21			
b) Cheltuieli cu alte impozite, taxe şi vărsăminte asimilate  (ct. 635)                                                                 	22			
c) Cheltuieli cu despăgubiri, donaţii şi activele cedate (ct. 658)  	23			
8.Ajustări privind provizioanele (rd.25 - rd 26)	24			
a) Cheltuieli (ct. 6812)	25			
b) Venituri (ct. 7812)	26			
CHELTUIELI DE EXPLOATARE - TOTAL (rd. 07 + 11 + 14 + 17 + 20 + 24)  	27			
PROFITUL SAU PIERDEREA  DIN ACTIVITATEA DE EXPLOATARE                                           	x			
- Profit if(rd.06>27,rd. 06 – 27,0)                                              	28			
- Pierdere if (rd.27>=06,rd. 27 – 06,0)                                            	29			
VENITURI FINANCIARE                                                 	x			
9. Venituri din interese de participare
 (ct. 7611+7613)                  	30			
 - din care,veniturile obţinute de la entităţile afiliate	31			
10. Venituri din alte investiţii şi împrumuturi care fac parte din activele imobilizate, (ct. 763)                      	32			
- din care, veniturile obţinute de la entităţile afiliate	33			
11. Alte dobânzi de încasat şi venituri similare (ct. 766) 	34			
- din care, veniturile obţinute de la entităţile afiliate 	35			
12.Alte venituri financiare (ct.762+764+765+767+768)	36			
VENITURI FINANCIARE - TOTAL (rd. 30 + 32 + 34 + 36)                 	37			
CHELTUIELI FINANCIARE	x			
13. Ajustarea valorii imobilizărilor financiare şi a investiţiilor financiare deţinute ca active circulante (rd. 39– 40)               	38			
Cheltuieli (ct. 686)                                                	39			
Venituri (ct. 786)                                                  	40			
14. a) Dobânzi de plătit şi alte cheltuieli similare (ct. 666)                  	41			
- din care, cheltuieli în relaţia cu entităţile afiliate            	42			
15. Alte cheltuieli financiare (ct. 663+664+665+667+668)             	43			
CHELTUIELI FINANCIARE - TOTAL (rd. 38 + 41 + 43)                    	44			
PROFITUL SAU PIERDEREA  FINANCIARĂ:                                               	x			
- Profit if(rd.37>44, rd. 37 – 44,0)                                              	45			
- Pierdere if (rd.44>=37,rd. 44 – 37,0)                                            	46			
 PROFITUL SAU PIERDEREA  DIN ACTIVITATEA CURENTĂ                                               	x			
- Profit (rd. 06 + 37 - 27 – 44)                                    	47			
- Pierdere (rd. 27 + 44 - 06 – 37)                                  	48			
16. VENITURI EXTRAORDINARE (ct. 771)                                	49			
17. CHELTUIELI EXTRAORDINARE (ct. 671)                              	50			
18. PROFITUL SAU PIERDEREA  DIN ACTIVITATEA EXTRAORDINARĂ                                         	x			
- Profit if(rd.49>50, rd.49– 50,0)                                              	51			
- Pierdere if(rd.50>=49, rd.50–49,0)                                            	52			
VENITURI TOTALE (rd. 06 + 37+ 49)                                  	53			
CHELTUIELI TOTALE (rd. 27 + 44 + 50)                                	54			
PROFITUL SAU PIERDEREA  BRUT (Ă)                                                    	x			
- Profit if(rd.53>54, rd. 53 – 54, 0)                                              	55			
- Pierdere if (rd.54>=53, rd. 54 – 53,0)                                            	56			
19. IMPOZITUL PE PROFIT (ct. 691)                                   	57			
20. PROFITUL SAU PIERDEREA NET(Ă) A  EXERCIŢIULUI FINANCIAR:                              	x			
- Profit if(rd.55>=57, rd.55-57,0)                                         	58			
- Pierdere if(rd.57>55 şi rd.56=0,rd. 57– 55,0) 
sau if(rd.56+57>0 şi rd.55=0,rd. 56+57,0)                	59			
   ADMINISTRATOR,                                                ÎNTOCMIT,
   Numele şi prenumele ____________                       Numele şi prenumele ____________ 
                                                                                     Calitatea ____________________
   Semnătura ______________________                    Semnătura ______________________                    
                                                                                     
   Ştampila entităţii                                                        Nr. de înregistrare în organismul profesional

ANEXA nr. 4

                                                                                                                     Tip situaţie financiară _______|_|_|
Judeţul ______________________|_|_|                                                      Forma de proprietate ________|_|_|
Entitate ___________________________                                                 Activitatea preponderentă
Adresa: localitatea _______________                                                        (denumire clasă CAEN) ________
sectorul ___, str. _______ nr. ____,
bl. _____ sc. _____, ap. ___________                                                       Cod clasa CAEN ___        _|_|_|_|_|
Telefon ___________, fax ___________                                                   Cod unic de înregistrare
Număr din registrul comerţului _____  ______                                                             ____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

DATE INFORMATIVE
la data de 31 decembrie 2010
    30   	                  - lei -
I. Date privind rezultatul înregistrat	Nr. rd.	Nr. unităţi	Sume	
		1	2	
Unităţi care au înregistrat profit	01
 010101
			
Unităţi care au înregistrat pierdere	02			
a.	II. Date privind plăţile restante	Nr. rd.	Total 
Col.2+3	Din care:	
			Pentru activitate curentă	Pentru activitate de investiţii	
A	B	1	2	3	
Plăţi restante – total 
(rd. 04+08+14 la 18+22), din care:	03

	
Furnizori restanţi – total 
(rd. 05 la 07), din care:	04 

- peste 30 de zile	05				
- peste 90 de zile	06				
- peste 1 an	07				
Obligaţii restante faţă de bugetul asigurărilor sociale – total
(rd. 09 la 13), din care:	08				
     - contribuţii pentru asigurări sociale de stat datorate de angajatori, salariaţi şi alte persoane asimilate	09

			
	
     - contribuţii pentru fondul asigurărilor sociale de sănătate	10

     - contribuţia pentru pensia suplimentară	11				
     - contribuţii pentru bugetul asigurărilor pentru şomaj	12

     - alte datorii sociale	13				
Obligaţii restante faţă de bugetele fondurilor speciale şi alte fonduri 	14

Obligaţii restante faţă de alţi creditori	15				
Impozite şi taxe neplătite la termenul stabilit la bugetul de stat	16

				
Impozite şi taxe neplătite la termenul stabilit la bugetele locale	17

				
Credite bancare nerambursate la scadenţă – total
(rd. 19 la 21), din care:	18
				
- restante după 30 de zile	19
				
- restante după 90 de zile	20
				
- restante după 1 an	21				
Dobânzi restante	22	
			
III. Număr mediu de salariaţi	Nr. rd.	31 decembrie  an precedent	31 decembrie   an curent	
A	B	1	2	
Număr mediu de salariaţi	23	

IV. Plăţi de dobânzi şi redevenţe	Nr.
rd.	Sume
	
A	B	1	
Venituri brute din dobânzi plătite de persoanele juridice române către persoanele fizice nerezidente din statele membre ale Uniunii Europene, din care:	24		
- impozitul datorat la bugetul de stat	25		
Venituri brute din dobânzi plătite de persoanele juridice române către persoane juridice afiliate*) nerezidente din statele membre ale Uniunii Europene, din care:	26		
- impozitul datorat la bugetul de stat	27		
Venituri din redevenţe plătite de persoanele juridice române către persoane juridice afiliate*) nerezidente din statele membre ale Uniunii Europene, din care:	28		
- impozitul datorat la bugetul de stat	29		
A	  B	1	

V. Tichete de masă 	Nr. rd.	
Sume	
Contravaloarea tichetelor de masă acordate salariaţilor	30		
                   A	B	1	2	
	Nr.
rd.  	31 decembrie  an precedent	31 decembrie   an curent	
VI. Cheltuieli de inovare **) – total
(rd. 32 la 34), din care:	31			
- cheltuieli de inovare finalizate în cursul perioadei	32			
- cheltuieli de inovare în curs de finalizare în cursul perioadei	33			
- cheltuieli de inovare abandonate în cursul perioadei	34			
VII. Alte informaţii 	Nr. rd.	31 decembrie  an precedent	31 decembrie   an curent

	
Imobilizări financiare, în sume brute (rd. 36 + 42), din care:	35			
Acţiuni deţinute la entităţile afiliate, interese de participare, alte titluri imobilizate şi obligaţiuni pe termen lung, în sume brute 
(rd. 37 la 41), din care:	36			
         - acţiuni cotate	37			
         - acţiuni necotate	38			
         - părţi sociale	39			
         - obligaţiuni  	40			
         - acţiuni emise de organismele de plasament colectiv (inclusiv de SIF-uri)	41			
Creanţe imobilizate, în sume brute 
(rd. 43 + 44), din care:	42			
         - creanţe imobilizate în lei şi/sau    exprimate în lei, a căror decontare se face în funcţie de cursul unei valute (din ct. 267)	43			
          - creanţe imobilizate în valută (din ct.  267)	44			
Creanţe comerciale, avansuri acordate furnizorilor şi alte conturi asimilate, în sume brute (ct. 4092 + 411 + 413 + 418) 	45			
Creanţe în legătură cu personalul şi conturi asimilate (ct. 425 + 4282)	46			
Creanţe în legătură cu bugetul asigurărilor sociale şi bugetul statului (ct. 431 + 437 + 4382 + 441 + 4424 + 4428 + 444 + 445 + 446 + 447 + 4482)	47			
Alte creanţe (ct. 451 + 453 + 456 + 4582 + 461 + 471 + 473)	48			
Dobânzi de încasat (ct. 5187)	49			
Investiţii pe termen scurt, în sume brute 
(ct. 501 + 505 + 506 + din ct. 508) 
(rd. 51 la 55), din care:	50			
         - acţiuni cotate	51			
         - acţiuni necotate	52			
         - părţi sociale	53			
         - obligaţiuni	54			
         - acţiuni emise de organismele de plasament colectiv (inclusiv de SIF-uri)	55			
Alte valori de încasat 
(ct. 5113 + 5114)	56			
Casa în lei şi în valută (rd. 58 + 59), din care:	57			
         - în lei (ct. 5311)	58			
         - în valută (ct. 5314)	59			
Conturi curente la bănci în lei şi în valută
(rd. 61 + 62), din care:	60			
         - în lei (ct. 5121)	61			
         - în valută (ct. 5124)	62			
Alte conturi curente la bănci şi acreditive 
(rd. 64 + 65), din care:	63			
         - sume în curs de decontare, acreditive şi alte valori de încasat, în lei 
(ct. 5112 + 5125 + 5411)	64			
         - sume în curs de decontare şi acreditive în valută (ct. 5125 + 5412)	65			
Datorii (rd. 67 + 70 + 73 + 76 + 79 + 82 + 83 + 86 la 90), din care:	66			
- Împrumuturi din emisiuni de obligaţiuni şi dobânzile aferente, în sume brute (ct. 161 + 1681) 
(rd. 68 + 69), din care:	67			
         - în lei	68			
         - în valută 	69			
- Credite bancare interne pe termen scurt şi dobânzile aferente (ct. 5191 + 5192 + 5197 + din ct. 5198), (rd. 71 + 72), din care:	70			
         - în lei 	71			
         - în valută 	72			
- Credite bancare externe pe termen scurt şi dobânzile aferente (ct. 5193 + 5194 + 5195 + din ct. 5198), (rd. 74 + 75), din care:	73			
         - în lei	74			
         - în valută	75			
- Credite bancare pe termen lung şi dobânzile aferente (ct. 1621 + 1622 + 1627 + din ct. 1682) 
(rd. 77 + 78), din care:	76			
         - în lei 	77			
         - în valută 	78			
- Credite externe pe termen lung 
(ct. 1623 + 1624 + 1625 + din ct. 1682) 
(rd. 80 + 81), din care:	79			
         - în lei 	80			
         - în valută 	81			
- Credite de la trezoreria statului 
(ct. 1626 + din ct. 1682)	82			
- Alte împrumuturi şi dobânzile aferente 
(ct. 166 + 167 + 1685 + 1686 + 1687)
(rd. 84 + 85), din care:	83			
         - în lei 	84			
         - în valută 	85			
- Datorii comerciale, avansuri primite de la clienţi şi alte conturi asimilate, în sume brute
(ct. 401 + 403 + 404 + 405 + 408 + 419)	86			
- Datorii în legătură cu personalul şi conturi asimilate (ct. 421 + 423 + 424 + 426 + 427 + 4281)	87			
- Datorii în legătură cu bugetul asigurărilor sociale şi bugetul statului (ct. 431 + 437 + 4381 + 441 + 4423 + 4428 + 444 + 446 + 447 + 4481)	88			
- Alte datorii (ct. 451 + 453 + 455 + 456 + 457 + 4581 + 462 + 472 + 473 + 269 + 509)	89			
- Dobânzi de plătit (ct. 5186)	90			
Capital subscris vărsat (ct. 1012)
(rd. 92 la 94), din care: 	91			
         - acţiuni cotate	92			
         - acţiuni necotate	93			
         - părţi sociale	94			
VIII. Informaţii privind cheltuielile cu colaboratorii	Nr. rd.	31 decembrie  an precedent	31 decembrie   an curent	
Cheltuieli cu colaboratorii (ct. 621)	95			
   ADMINISTRATOR,                            ÎNTOCMIT,
Numele şi prenumele ____________    Numele şi prenumele  _________________
Semnătura_____________________    Calitatea __________________________
Ştampila unităţii                                     Semnătura__________________________
                                                                                Nr. de înregistrare în organismul profesional	

*) Pentru statutul de „persoane juridice afiliate” se vor avea în vedere prevederile art. 7 pct. 21 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare.
**) Cheltuielile de inovare se determină potrivit Regulamentului(CE) nr. 1450/2004 al Comisiei, publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene L 267/14.08.2004.	

ANEXA nr. 5
                                                                                                                     Tip situaţie financiară _______|_|_|
Judeţul ______________________|_|_|                                                      Forma de proprietate ________|_|_|
Entitate ___________________________                                                 Activitatea preponderentă
Adresa: localitatea _______________                                                        (denumire clasă CAEN) ________
sectorul ___, str. _______ nr. ____,
bl. _____ sc. _____, ap. ___________                                                       Cod clasa CAEN ___        _|_|_|_|_|
Telefon ___________, fax ___________                                                   Cod unic de înregistrare
Număr din registrul comerţului _____  ______                                                             ____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Situaţia activelor imobilizate 
la 31 decembrie 2010
 40								                                             -lei -

Elemente de imobilizări	

Nr.
rd.	Valori brute	
		
Sold iniţial	
Creşteri	Reduceri	
Sold final
col.5=1+2-3	
				Total	Din care:
dezmembrări şi casări		
A	B	1	2	3	4	5	
Imobilizări necorporale	x						
Cheltuieli de constituire şi cheltuieli de dezvoltare	01				X		
Alte imobilizări	02				X		
Avansuri şi imobilizări necorporale în curs	03				X		
Total (rd.01 la 03)	04				X		
Imobilizări corporale	x						
Terenuri	05				X		
Construcţii	06						
Instalaţii tehnice şi maşini	07						
Alte instalaţii, utilaje şi mobilier	08						
Avansuri şi imobilizări corporale în curs	09				X		
Total (rd.05 la 09)	10						
Imobilizări financiare	11				X		
ACTIVE IMOBILIZATE TOTAL (rd.04+10+11)	12						

SITUAŢIA AMORTIZĂRII ACTIVELOR IMOBILIZATE
                -lei -

Elemente de imobilizări	
Nr.
rd.	
Sold iniţial	
Amortizare în cursul anului	Amortizare aferenta imobilizărilor scoase din evidenţă	Amortizare la
sfârşitul anului
(col.9=6+7-8)	
A	B	6	7	8	9	
Imobilizări necorporale	x					
Cheltuieli de constituire şi cheltuieli de dezvoltare	13					
Alte imobilizări	14					
TOTAL (rd.13+14)	15					
Imobilizări corporale	x					
Terenuri	16					
Construcţii	17					
Instalaţii tehnice şi maşini	18					
Alte instalaţii, utilaje şi mobilier	19					
Total (rd.16 la 19)	20					
AMORTIZĂRI – TOTAL
(rd.15+20)	21					

SITUAŢIA AJUSTĂRILOR PENTRU DEPRECIERE
                -lei -

Elemente de imobilizări	
Nr.
rd.	
Sold iniţial	Ajustări constituite în cursul anului
	Ajustări reluate la venituri	Sold final
(col.13=10+11-12)	
A	B	10	11	12	13	
Imobilizări necorporale	x					
Cheltuieli de constituire şi cheltuieli de dezvoltare	22					
Alte imobilizări	23					
Avansuri şi imobilizări necorporale în curs

	24					
TOTAL (rd.22 la 24)	25					
Imobilizări corporale						
Terenuri	26					
Construcţii	27					
Instalaţii tehnice şi maşini	28					
Alte instalaţii, utilaje şi mobilier	29					
Avansuri şi imobilizări corporale în curs	30					
Total (rd.26 la 30)	31					
Imobilizări financiare	32					
AJUSTĂRI PENTRU DEPRECIERE – TOTAL
(rd.25+31+32)	33					
ADMINISTRATOR,                            ÎNTOCMIT,
Numele şi prenumele ____________    Numele şi prenumele  _________________
Semnătura_____________________    Calitatea  __________________________
Ştampila unităţii                                     Semnătura__________________________
                                                                            Nr. de înregistrare în organismul profesional